Tweet
داء القلس المعدي المريئي
GERD
GERD
بسبب انتشار داء القلس المعدي المريئي GERD
بشكل واسع خاصة في الغرب تزايدت البحوث العلمية في هذا المجال بشكل كبير في السنوات القليلة الماضية.
تركز البحوث العلمية والدراسات التي تجرى في هذا المجال والتي نُشرت خلال السنوات القليلة الماضية على التظاهرات الجديدة لداء القلس المعدي المريئي مع الاهتمام بالآلية الإمراضية والتشخيص والمعالجة .
داء القلس المعدي المريئي هو ليس مجرد الإحساس باللذع و الحرقة في المري بالرغم من أن اللذع هو العرض الأكثر شيوعاً لهذا الداء .
القلس المعدي المريئي ينتج عن عودة المفرزات المعدية وأحياناً المفرزات الصفراوية بشكل راجع إلى المري وهذا يؤدي إلى تخريش في مخاطية المري و يسبب الالتهاب .
داء القلس المعدي المريئي هو ليس مجرد الإحساس باللذع و الحرقة في المري بالرغم من أن اللذع هو العرض الأكثر شيوعاً لهذا الداء .
القلس المعدي المريئي ينتج عن عودة المفرزات المعدية وأحياناً المفرزات الصفراوية بشكل راجع إلى المري وهذا يؤدي إلى تخريش في مخاطية المري و يسبب الالتهاب .
تخريش مخاطية المري يؤدي إلى حدوث الاختلاطات مثل تضيق المري و القرحات وحتى أنه يزيد قليلاً من خطر حدوث سرطان المري .
الكثير من الناس يستطيعون التحكم بالشعور باللذع والحرقة من خلال تعديلات على نمط حياتهم أما إذا كان الشخص مصاباً ب GERD فإن هذا التحكم سيكون مؤقتاً إذ أنه في الحقيقة يحتاج إلى المعالجة الفعالة بالأدوية وربما الجراحة بهدف التخفيف من الأعراض .
الشيوع Frequency :
الكثير من الناس يستطيعون التحكم بالشعور باللذع والحرقة من خلال تعديلات على نمط حياتهم أما إذا كان الشخص مصاباً ب GERD فإن هذا التحكم سيكون مؤقتاً إذ أنه في الحقيقة يحتاج إلى المعالجة الفعالة بالأدوية وربما الجراحة بهدف التخفيف من الأعراض .
الشيوع Frequency :
الشعور بالحرقة في المري هي مشكلة شائع في الولايات المتحدة والدول الغربية ,
فحوالي 7 % من الناس يعانون من الحرقة واللذع بشكل يومي , وحوالي 20-40 % من هؤلاء هم مصابون بداء القلس المعدي المريئي .
المراضة والوفيات Mortality/Morbidity :
بالإضافة إلى الأعراض النموذجية لهذا الداء كالحرقة والقلس وعسرة البلع فهو يؤدي إلى أعراض غير نموذجية كالسعال والألم الصدري والوزيز وهذا بدوره يسبب أذية للرئتين كالربو وذات الرئة وللحبال الصوتية والأذنين والأسنان ...
حوالي 50 % من مرضى القلس المعدي المريئي يتطور لديهم التهاب مري esophagitis .
العرق Race :
الرجال البيض يملكون خطورة واحتمالية أكبر لحدوث مريء باريت Barrett esophagus و السرطانة الغدية adenocarcinoma من غيرهم من الناس .
الجنس Sex :
ليس هناك تفضيل لجنس على آخر فداء القلس المعدي المريئي يحدث بنفس النسبة عند الرجال و النساء ,
أما التهاب المري فهو يحدث عند الرجال أكثر من النساء بنسبة 2:1-3:1 وكذلك فإن احتمال تطور مري باريت هو أكبر بكثير عند الرجال مقارنة مع النساء بنسبة10:1
العمر Age :
يحدث هذا الداء في جميع الفئات العمرية وتزداد نسبة الحدوث عند الأشخاص بعمر أكبر من 40 سنة .
عوامل الخطورة Risk Factor:
1-البدانة Obesity: الوزن الزائد يؤدي إلى ضغط زائد على المعدة وعلى الحجاب الحاجز مما يؤدي إلى ارتخاء المصرة السفلية للمري و بالتالي السماح لمحتويات المعدة بالقلس إلى المري . تناول وجبات كبيرة و الأطعمة الغنية بالدهون يؤدي إلى نفس النتيجة .
2- الفتق الحجابي Hiatal hernia:
في هذه الحالة وبسبب انفتاق جزء من المعدة وتوضعه في القسم السفلي من الصدر فإن هذا يؤدي إلى إضعاف المصرة السفلية للمري .
3-الحمل Pregnancy:
وذلك بسبب الضغط الذي يحدثه الحمل على المعدة و أيضاً بسبب ارتفاع مستويات هرمون البروجسترون الذي يعمل على إرخاء العديد من عضلات الجسم ومن بينها المصرة السفلية للمري .
4-الربو Asthma :
السعال وصعوبة الزفير يؤديان إلى تغيرات في الضغوط في الصدر والبطن مما يتسبب بقلس محتويات المعدة إلى المري .
بالإضافة إلى أن بعض أدوية الربو التي تعمل على توسيع الطرق الهوائية تؤدي إلى إرخاء المصرة السفلية للمري وبالتالي القلس .
5-السكري Diabetes :
وذلك لأن من اختلاطات الداء السكري حدوث شلل المعدة gastroparesis الذي يؤدي إلى تأخر في إفراغ المعدة وبالتالي تزيد من احتمالية قلس محتويات المعدة إلى المري وحدوث اللذع .
6-حموضة المعدة Peptic ulcer :
وجود قرحة أو ندبة Scar في المعدة قرب مصرة البواب يتسبب بتأخر إفراغ محتويات المعدة إلى الأمعاء الدقيقة مما يزيد من احتمالية قلس الحمض .
7-تأخر إفراغ المعدة Delayed stomach emptying :
بالإضافة إلى السكري و حموضة المعدة فإن أي اضطراب عضلي أو عصبي في المعدة يؤدي إلى تأخر إفراغ محتوياتها .
8-متلازمة زولينجر إليسونZollinger-Ellison syndrome :
من اختلاطات هذه المتلازمة قيام المعدة بإفراز كميات كبيرة من الحمض وبالتالي تزيد من خطورة قلس الحمض .
9-أمراض النسيج الضام Connective tissue disorders :
بعض الأمراض مثل مرض تصلب الجلد scleroderma الذي يسبب ثخانة في الأنسجة العضلية وبالتالي تمنع عضلات جهاز الهضم من التقلص والارتخاء كما ينبغي مما يؤهب لقلس الحمض .
التظاهرات السريرية في داء الجزر المعدي المريئي :
اللذع Pyrosis :
هو إحساس بالحرقة في الصدر خلف القص وقد ينتشر إلى الحنجرة مع شعور بالحموضة في الفم وهو شكاية شائعة جداً يشاهد عند أكثر من نصف المرضى .
ينجم اللذع عن تنبيه الحمض لنهايات الأعصاب الحسية الموجودة في الطبقات العميقة لجدار المريء وبالتالي فهو لا يتناسب مع شدة الإصابة و إنما مع درجة حساسية المريض .
وتتراوح هذه الشكاية بين 30 -40 % شهرياً – 13 % يومياً و أعلى نسبة تكون عند الحوامل 25 % يومياً .
القلس Regurgitation :
وهو قلس حامضي وقد يصحبه كمية من الطعام فير المهضوم .
يحدث القلس بدون جهد ولا يسبقه غثيان أو تهوع كما أنه لا يترافق مع تقلص لعضلات البطن .
عسرة البلع Dysphagia :
أي الألم أثناء البلع و تشاهد عند أكثر من 30 % من مرضى القلس المعدي المريئي .
الألم الصدري Chest Pain:
ويزداد في الليل أثناء الاستلقاء .
امتلاء الفم باللعاب Water Burst:
حيث يزيد إفراز اللعاب إلى حوالي 10 مل / د بسبب تحريض الجزر و الغاية من زيادة إفراز اللعاب هي تعديل حموضة المري .
تظاهرات خارج مريئية :
و أهمها التظاهرات الرئوية كالسعال و الوزيز والربو وذات الرئة الناكسة و البحة المزمنة .
أما الألم أثناء البلع فمن النادر أن يشاهد في داء الجزر المعدي المريئي .
الاختلاطات الرئيسية لالتهاب المري الجزري :
1-التضيق المريئي Esophageal narrowing :
في 8 – 20 % من الحالات ويعالج بالتوسيع .
2-قرحة مريئية Esophageal ulcer :
الحمض المعدي يسبب تآكل نسيج المري و تشكل قرحة مريئية , هذه القرحة من الممكن أن تنزف , كما نها تكون مؤلمة وتؤدي إلى صعوبة في البلع .
3-داء باريت في المري Barret`s Esophagus :
وهو أخطر الاختلاطات حيث تعتبر حالة ما قبل سرطانية تشاهد عند 8 – 20 % من مرضى التهاب المري الجزري وعند 40 % من مرضى التضيق المريئي .
وهي تمثل حؤول الظهارية المطبقة السطحية الرصفية إلى مخاطية اسطوانية لكنها قد تحوي أنماطاً مختلفة من الخلايا و تأخذ عيانياً مظاهر طبوغرافية مختلفة .
قد تشاهد في بعض الحالات أغشية كاذبة و بوليبات التهابية ونسيج حبيبي وذلك في الحالات الشديدة .قد يتطور الحؤول إلى Dysplasia والذي بدوره قد يتحول إلى Adenocarsinoma للمري .
التدبير :
نصائح طبية للمريض :
1-رفع الرأس في السرير ( 10-11 سم ) وليس رأس المريض ولا نضع وسائد ولا نلجأ إليه لكل المرضى و إنما المرضى الذين لديهم أعراض صدرية مريئية .
2-تجنب الاضطجاع بعد الوجبات وتجنب تناول الطعام قبل النوم مباشرة .
3-تجنب الألبسة و الأحزمة الضاغطة أو أي وضعية ترفع الضغط ضمن البطن .
4-تجنب تناول كمية كبيرة من السوائل مع الطعام .
5-إنقاص الوزن وتعديل نوع الغذاء وتجنب تناول الأطعمة الدسمة والتوابل .
6-تناول وجبات صغيرة .
7-إيقاف التدخين والكحول .
المعالجة الدوائية :
المعالجة تكون فردية أي أن كل شخص له طريقة معالجة حيث نعمل على :
1-تقليل تأثير الإفراز الحمضي :
وذلك بمضادات الحموضة إذا كان المريض يستجيب لهذه المعالجة ويفضل إعطاء الأدوية السائلة أكثر من الصلبة .
إذا لم يستجب المريض للعلاج بمضادات الحموضة نلجأ للخط الثاني وهو :
2-حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 :
H2- Receptors Blockers :
تؤخذ بجرعتين و بأعلى جرعة ممكنة و تعطي نتائج في 70 % من المرضى منها :
Cimetidine 400 mg(twice daily)*
Ranitidine 150 mg (twice daily) *
Famotidine 20 mg or 40 mg (twice daily)*
Nizatidine 150 mg (twice daily)*
3-مثبطات مضخة البروتون PPIs:
تثبط هذه الأدوية المراحل النهائية لإفراز الحمض بشكل لاعكوس فتأثيرها طويل الأمد ( أكثر من 24 ساعة رغم أن نصف عمر الدواء لا يتجاوز 2 ساعة ) وجميعها تعطى بجرعة واحدة صباحاً قبل الفطور ومنها :
Omeprazol 20 mg or 40 mg*
Lansoprazol 30 mg*
*Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg*
Esomeprazol 20 mg or 40 mg*
4- الأدوية المنشطة للحركة الحووية :
تعمل هذه الأدوية على :
1-زيادة توتر المصرة السفلية .
2-تنشيط تفريغ المعدة .
3-تنشيط الحركات الحووية .
ومن هذه الأدوية :
Metoclopramid-
Domperidone-
Bethanechol-
تعطى بجرعة 10 ملغ قبل الطعام بنصف ساعة 3 مرات يومياً .
المعالجة الجراحية :
لم تعد مرغوبة بسبب توافر الأدوية القوية و بسبب النتائج السيئة للعمل الجراحي .
و أكثر العمليات التي تجرى حالياً هي طي قعر المعدة Fundoplication أو عملية Nissen وذلك عن طريق الجراحة التنظيرية أو بفتح البطن وأهم اختلاطاتها عموماً :
1-إصابة الطحال مما يضطرنا لاستئصاله .
2-قطع المبهم .
3-عسرة بلع مزعجة جداً بعد العملية .
4-بقاء أعراض الجزر .
5-عدم قدرة المريض على التجشؤ والإقياء .
فحوالي 7 % من الناس يعانون من الحرقة واللذع بشكل يومي , وحوالي 20-40 % من هؤلاء هم مصابون بداء القلس المعدي المريئي .
المراضة والوفيات Mortality/Morbidity :
بالإضافة إلى الأعراض النموذجية لهذا الداء كالحرقة والقلس وعسرة البلع فهو يؤدي إلى أعراض غير نموذجية كالسعال والألم الصدري والوزيز وهذا بدوره يسبب أذية للرئتين كالربو وذات الرئة وللحبال الصوتية والأذنين والأسنان ...
حوالي 50 % من مرضى القلس المعدي المريئي يتطور لديهم التهاب مري esophagitis .
العرق Race :
الرجال البيض يملكون خطورة واحتمالية أكبر لحدوث مريء باريت Barrett esophagus و السرطانة الغدية adenocarcinoma من غيرهم من الناس .
الجنس Sex :
ليس هناك تفضيل لجنس على آخر فداء القلس المعدي المريئي يحدث بنفس النسبة عند الرجال و النساء ,
أما التهاب المري فهو يحدث عند الرجال أكثر من النساء بنسبة 2:1-3:1 وكذلك فإن احتمال تطور مري باريت هو أكبر بكثير عند الرجال مقارنة مع النساء بنسبة10:1
العمر Age :
يحدث هذا الداء في جميع الفئات العمرية وتزداد نسبة الحدوث عند الأشخاص بعمر أكبر من 40 سنة .
عوامل الخطورة Risk Factor:
1-البدانة Obesity: الوزن الزائد يؤدي إلى ضغط زائد على المعدة وعلى الحجاب الحاجز مما يؤدي إلى ارتخاء المصرة السفلية للمري و بالتالي السماح لمحتويات المعدة بالقلس إلى المري . تناول وجبات كبيرة و الأطعمة الغنية بالدهون يؤدي إلى نفس النتيجة .
2- الفتق الحجابي Hiatal hernia:
في هذه الحالة وبسبب انفتاق جزء من المعدة وتوضعه في القسم السفلي من الصدر فإن هذا يؤدي إلى إضعاف المصرة السفلية للمري .
3-الحمل Pregnancy:
وذلك بسبب الضغط الذي يحدثه الحمل على المعدة و أيضاً بسبب ارتفاع مستويات هرمون البروجسترون الذي يعمل على إرخاء العديد من عضلات الجسم ومن بينها المصرة السفلية للمري .
4-الربو Asthma :
السعال وصعوبة الزفير يؤديان إلى تغيرات في الضغوط في الصدر والبطن مما يتسبب بقلس محتويات المعدة إلى المري .
بالإضافة إلى أن بعض أدوية الربو التي تعمل على توسيع الطرق الهوائية تؤدي إلى إرخاء المصرة السفلية للمري وبالتالي القلس .
5-السكري Diabetes :
وذلك لأن من اختلاطات الداء السكري حدوث شلل المعدة gastroparesis الذي يؤدي إلى تأخر في إفراغ المعدة وبالتالي تزيد من احتمالية قلس محتويات المعدة إلى المري وحدوث اللذع .
6-حموضة المعدة Peptic ulcer :
وجود قرحة أو ندبة Scar في المعدة قرب مصرة البواب يتسبب بتأخر إفراغ محتويات المعدة إلى الأمعاء الدقيقة مما يزيد من احتمالية قلس الحمض .
7-تأخر إفراغ المعدة Delayed stomach emptying :
بالإضافة إلى السكري و حموضة المعدة فإن أي اضطراب عضلي أو عصبي في المعدة يؤدي إلى تأخر إفراغ محتوياتها .
8-متلازمة زولينجر إليسونZollinger-Ellison syndrome :
من اختلاطات هذه المتلازمة قيام المعدة بإفراز كميات كبيرة من الحمض وبالتالي تزيد من خطورة قلس الحمض .
9-أمراض النسيج الضام Connective tissue disorders :
بعض الأمراض مثل مرض تصلب الجلد scleroderma الذي يسبب ثخانة في الأنسجة العضلية وبالتالي تمنع عضلات جهاز الهضم من التقلص والارتخاء كما ينبغي مما يؤهب لقلس الحمض .
التظاهرات السريرية في داء الجزر المعدي المريئي :
اللذع Pyrosis :
هو إحساس بالحرقة في الصدر خلف القص وقد ينتشر إلى الحنجرة مع شعور بالحموضة في الفم وهو شكاية شائعة جداً يشاهد عند أكثر من نصف المرضى .
ينجم اللذع عن تنبيه الحمض لنهايات الأعصاب الحسية الموجودة في الطبقات العميقة لجدار المريء وبالتالي فهو لا يتناسب مع شدة الإصابة و إنما مع درجة حساسية المريض .
وتتراوح هذه الشكاية بين 30 -40 % شهرياً – 13 % يومياً و أعلى نسبة تكون عند الحوامل 25 % يومياً .
القلس Regurgitation :
وهو قلس حامضي وقد يصحبه كمية من الطعام فير المهضوم .
يحدث القلس بدون جهد ولا يسبقه غثيان أو تهوع كما أنه لا يترافق مع تقلص لعضلات البطن .
عسرة البلع Dysphagia :
أي الألم أثناء البلع و تشاهد عند أكثر من 30 % من مرضى القلس المعدي المريئي .
الألم الصدري Chest Pain:
ويزداد في الليل أثناء الاستلقاء .
امتلاء الفم باللعاب Water Burst:
حيث يزيد إفراز اللعاب إلى حوالي 10 مل / د بسبب تحريض الجزر و الغاية من زيادة إفراز اللعاب هي تعديل حموضة المري .
تظاهرات خارج مريئية :
و أهمها التظاهرات الرئوية كالسعال و الوزيز والربو وذات الرئة الناكسة و البحة المزمنة .
أما الألم أثناء البلع فمن النادر أن يشاهد في داء الجزر المعدي المريئي .
الاختلاطات الرئيسية لالتهاب المري الجزري :
1-التضيق المريئي Esophageal narrowing :
في 8 – 20 % من الحالات ويعالج بالتوسيع .
2-قرحة مريئية Esophageal ulcer :
الحمض المعدي يسبب تآكل نسيج المري و تشكل قرحة مريئية , هذه القرحة من الممكن أن تنزف , كما نها تكون مؤلمة وتؤدي إلى صعوبة في البلع .
3-داء باريت في المري Barret`s Esophagus :
وهو أخطر الاختلاطات حيث تعتبر حالة ما قبل سرطانية تشاهد عند 8 – 20 % من مرضى التهاب المري الجزري وعند 40 % من مرضى التضيق المريئي .
وهي تمثل حؤول الظهارية المطبقة السطحية الرصفية إلى مخاطية اسطوانية لكنها قد تحوي أنماطاً مختلفة من الخلايا و تأخذ عيانياً مظاهر طبوغرافية مختلفة .
قد تشاهد في بعض الحالات أغشية كاذبة و بوليبات التهابية ونسيج حبيبي وذلك في الحالات الشديدة .قد يتطور الحؤول إلى Dysplasia والذي بدوره قد يتحول إلى Adenocarsinoma للمري .
التدبير :
نصائح طبية للمريض :
1-رفع الرأس في السرير ( 10-11 سم ) وليس رأس المريض ولا نضع وسائد ولا نلجأ إليه لكل المرضى و إنما المرضى الذين لديهم أعراض صدرية مريئية .
2-تجنب الاضطجاع بعد الوجبات وتجنب تناول الطعام قبل النوم مباشرة .
3-تجنب الألبسة و الأحزمة الضاغطة أو أي وضعية ترفع الضغط ضمن البطن .
4-تجنب تناول كمية كبيرة من السوائل مع الطعام .
5-إنقاص الوزن وتعديل نوع الغذاء وتجنب تناول الأطعمة الدسمة والتوابل .
6-تناول وجبات صغيرة .
7-إيقاف التدخين والكحول .
المعالجة الدوائية :
المعالجة تكون فردية أي أن كل شخص له طريقة معالجة حيث نعمل على :
1-تقليل تأثير الإفراز الحمضي :
وذلك بمضادات الحموضة إذا كان المريض يستجيب لهذه المعالجة ويفضل إعطاء الأدوية السائلة أكثر من الصلبة .
إذا لم يستجب المريض للعلاج بمضادات الحموضة نلجأ للخط الثاني وهو :
2-حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 :
H2- Receptors Blockers :
تؤخذ بجرعتين و بأعلى جرعة ممكنة و تعطي نتائج في 70 % من المرضى منها :
Cimetidine 400 mg(twice daily)*
Ranitidine 150 mg (twice daily) *
Famotidine 20 mg or 40 mg (twice daily)*
Nizatidine 150 mg (twice daily)*
3-مثبطات مضخة البروتون PPIs:
تثبط هذه الأدوية المراحل النهائية لإفراز الحمض بشكل لاعكوس فتأثيرها طويل الأمد ( أكثر من 24 ساعة رغم أن نصف عمر الدواء لا يتجاوز 2 ساعة ) وجميعها تعطى بجرعة واحدة صباحاً قبل الفطور ومنها :
Omeprazol 20 mg or 40 mg*
Lansoprazol 30 mg*
*Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg*
Esomeprazol 20 mg or 40 mg*
4- الأدوية المنشطة للحركة الحووية :
تعمل هذه الأدوية على :
1-زيادة توتر المصرة السفلية .
2-تنشيط تفريغ المعدة .
3-تنشيط الحركات الحووية .
ومن هذه الأدوية :
Metoclopramid-
Domperidone-
Bethanechol-
تعطى بجرعة 10 ملغ قبل الطعام بنصف ساعة 3 مرات يومياً .
المعالجة الجراحية :
لم تعد مرغوبة بسبب توافر الأدوية القوية و بسبب النتائج السيئة للعمل الجراحي .
و أكثر العمليات التي تجرى حالياً هي طي قعر المعدة Fundoplication أو عملية Nissen وذلك عن طريق الجراحة التنظيرية أو بفتح البطن وأهم اختلاطاتها عموماً :
1-إصابة الطحال مما يضطرنا لاستئصاله .
2-قطع المبهم .
3-عسرة بلع مزعجة جداً بعد العملية .
4-بقاء أعراض الجزر .
5-عدم قدرة المريض على التجشؤ والإقياء .
.gif "Icon (12)")
.gif "Icon (33)")
.gif "Icon (34)")
.gif "Icon (39)")
Comment