التصنيف الحديث للاحتشاء
2- (احتشاء عضلة قلبية بدون ارتفاع ST )
3- احتشاء عضلة قلبية مع ارتفاع ST
أولا : الخناق غير المستقر :
التعريف Definition:ويتميز بما يلي :
نمط متسارع من الألم أو زيادة التواتر أو فترة أطول أو يحدث بجهد أقل أو استجابة للعلاج أقل
- خناق اثناء الراحة
- خناق حديث البدء
- خناق تالٍ لاحتشاء العضلة القلبية
- خناق تالٍ للتصوير الوعائي
- خناق تالٍ لعملية المجازة الإكليلية
- لاحظ أن الخناق غير المستقر مجموعة متغايرة ويمكن تقسيمه إلى مجموعة ذات
خطورة عالية ومجموعة ذات خطورة منخفضة
الأهمية Significance :
يعتقد أنه يمثل تمزق لويحة وخثار حاد مع انسداد الوعاء بشكل غير كامل
10-15% من الحالات ستتطور إلى احتشاء عضلة قلبية
5-10% معدل الوفيات خلال سنة واحدة
التشخيص Diagnosis:
- القصة
- تغيرات الECG
انخفاض أو ارتفاع وصلة ST ( بشكل مؤقت )
انقلاب الموجة T
- ارتفاع الأنزيمات القلبية
التدبير Management:
- الأكسجين
- الراحة في السرير
- الاستشفاء / المراقبة
الأدوية المضادة للخناق
- النتروغليسرين تحت اللسان أو عن طريق الوريد
- حاصرات Bهي خط العلاج الأول:
(تهدف إلى تخفيف سرعة القلب بمعدل 50-60 )
- حاصرات قناة الكالسيوم هي خط العلاج الثاني
- الأدلة توحي بأنها تمنع احتشاء العضلة القلبية أو تقلل معدل الوفيات
- كن حذرا من استعمال الفيراباميل / الد يلتيازم مع حاصرات بيتا
- من الممكن استخدام الأملوديبين أو النيفيدبين طويل الأمد بالتشارك مع حاصر بيتا
الأسبيرين :
160-325ملغ/ اليوم رغم أن الجرعات الأقل قد أثبتت فائدتها
- الهيبارين الوريدي
- التصوير الوعائي مع دراسة إمكانيةإجراء مجازة اكليلية أو رأب الأوعية الاكليلية
من خلال اللمعة عبر الجلد
إذا لم ينجح التدبير الدوائي المثالي
- من الممكن أن تستخدم مضخة البالون داخل الأبهر لإحداث استقرار قبل إجراء إعادة التوعية
- إجراء تصوير وعائي اسعافي ومجازة اكليلية أو رأب الأوعية الاكليلية من خلال اللمعة عبر الجلد
ملاحظة : لا يعطى العلاج الحال للخثرة ( ستربتوكيناز- rtpa )في معالجة خناق الصدر الغير مستقر أو احتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع ST ويعطى في علاج احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST
ملاحظة ( 2 ) : تعطى حاصرات الكالسيوم في علاج خناق الصدر الغير مستقر ولا تعطى في علاج احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST
ثانيا : احتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع ST: قصة ايجابية لألم صدري خناقي لأكثر من نصف ساعة بالإضافة إلى ارتفاع الأنزيمات القلبية
ثالثا : احتشاء العضلة القلبية الحاد ( مع ارتفاع ST) : AMI
التعريف : هي متلازمة قصور اكليلي حاد ينجم عنها موت العضلة القلبية
التشخيص : يعتمد تشخيص الاحتشاء على وجود اثنين من أصل ثلاثة :
1- القصة 2- تخطيط القلب الكهربائي 3- الانزيمات القلبية
أولا : القصة : بدء مفاجئ لألم صدري مميز يدوم أكثر من ثلاثين دقيقة وقد يترافق مع أعراض قصور القلب
ثانيا : تخطيط القلب الكهربائي : ارتفاع ST للاعلى بمقدار 1ملم أو أكثر على مسريين
للأطراف أو مساري صدرية – موجاتT حادة بشدة أو انقلاب موجة T –وجود موجة Q
ثالثا : ارتفاع الأنزيمات القلبية : CK-MB- تروبونين I أو T ويفضل مراقبة قيمتها كل 8 ساعات ( 3 مرات )
ملاحظة: 30 % من حالات الاحتشاء لا يتم تميزها بسبب الأعراض اللا نموذجية أو لأنها صامتة ( السكريون و المسنون و مرضى ارتفاع الضغط )
الخوارزمية التشخيصية في داء القلب الإقفاري الحاد
تقييم المريض
الخناق الغير مستقر
القصة – الفحص السريري –ECG- الانزيمات
عدم ارتفاع ST ارتفاع ST
معايرة الانزيمات احتشاء عضلة قلبية حاد (مع ارتفاعST)
الانزيمات سلبية الانزيمات ايجابية قيم من أجل حل الخثرة
احتشاء عضلة قلبية حاد(بدون ارتفاع ST)
خناق غير مستقر ألم صدري غير قلبي
تصنيف احتشاء العضلة القلبية
1- مع موجة Q تترافق مع الاحتشاءات عبر الجدار التي تصيب كامل ثخانة العضلة القلبية
2- بدون موجة Q تترافق مع الاحتشاءات غير العابرة للجدار (تحت الشغاف ) التي تصيب ثلث إلى نصف ثخانة العضلة القلبية
التدبير :
- الهدف تقليل مقدار الجزء المحتشي للعضلة القلبية ومنع الاختلاطات
أولا : إجراءات غرفة الطوارئ :
1- أسبرين 325ملغ مضغا فورا
2- الاكسجين
3- النتروغلسيرين تحت اللسان لنفي الخناق حتى ثلاث حبات
4- المورفين لتخفيف الألم و التركين
5- حاصرات بيتا لانقاص سرعة القلب إذا لم يكن هناك مضاد استطباب
ثانيا : العلاج الحال للخثار : وينصح به في حال وجود ألم قلبي اقفاري لمدة نصف ساعة على الأقل وتغيرات ECGذات بدء حاد :
1- ارتفاع ST بمقدار 1ملم أو أكثر في اتجاهين من اتجاهات الأطراف على الأقل أو اتجاهين صدريين متجاورين على الأقل
2- حصار غصن أيسر تام حديث البدء ( LBBB)
العوامل الحالة للخثرة ( ستربتوكيناز أو rtpA)
يفضل أن تعطى خلال الساعات الثلاث الأولى
ثالثا : Ptca رأب الأوعية الاكليلية من خلال اللمعة عبر الجلد
رابعا : العلاج الجراحي (المجازة الاكليلية CABG)
الإجراءات طويلة الأمد
1-علاج المضاد للخثار :أولا- اسبرين أو كلوبيدو بريل
ثانيا- الهيبارين
2- النترات : تخفف الإقفار
3-حاصرات بيتا (خط العلاج الأول ) نبدأ بها فورا ونستمر بها إن لم يكن هناك مضاد استطباب –تقلل نسبة الوفيات
4- حاصرات قناة الكالسيوم : غير منصوح بها
5- مثبطاتACE تعطى لكل المرضى خاصة في حالة قصور القلب الاحتقاني
6- خافضات الشحوم
ملاحظة : مضادات استطباب العلاج الحال للخثار في احتشاء العضلة القلبية الحاد(المطلقة)
1- النزف الفعال
2- تسلخ الأبهر
3- التهاب التامور الحاد
4- النزف الدماغي ( السابق أو الحديث )
اختلاطات احتشاء العضلة القلبية
1-الخناق غير المستقر UNSTABLE ANGINA:
3- احتشاء عضلة قلبية مع ارتفاع ST
أولا : الخناق غير المستقر :
التعريف Definition:ويتميز بما يلي :
نمط متسارع من الألم أو زيادة التواتر أو فترة أطول أو يحدث بجهد أقل أو استجابة للعلاج أقل
- خناق اثناء الراحة
- خناق حديث البدء
- خناق تالٍ لاحتشاء العضلة القلبية
- خناق تالٍ للتصوير الوعائي
- خناق تالٍ لعملية المجازة الإكليلية
- لاحظ أن الخناق غير المستقر مجموعة متغايرة ويمكن تقسيمه إلى مجموعة ذات
خطورة عالية ومجموعة ذات خطورة منخفضة
الأهمية Significance :
يعتقد أنه يمثل تمزق لويحة وخثار حاد مع انسداد الوعاء بشكل غير كامل
10-15% من الحالات ستتطور إلى احتشاء عضلة قلبية
5-10% معدل الوفيات خلال سنة واحدة
التشخيص Diagnosis:
- القصة
- تغيرات الECG
انخفاض أو ارتفاع وصلة ST ( بشكل مؤقت )
انقلاب الموجة T
- ارتفاع الأنزيمات القلبية
التدبير Management:
- الأكسجين
- الراحة في السرير
- الاستشفاء / المراقبة
الأدوية المضادة للخناق
- النتروغليسرين تحت اللسان أو عن طريق الوريد
- حاصرات Bهي خط العلاج الأول:
(تهدف إلى تخفيف سرعة القلب بمعدل 50-60 )
- حاصرات قناة الكالسيوم هي خط العلاج الثاني
- الأدلة توحي بأنها تمنع احتشاء العضلة القلبية أو تقلل معدل الوفيات
- كن حذرا من استعمال الفيراباميل / الد يلتيازم مع حاصرات بيتا
- من الممكن استخدام الأملوديبين أو النيفيدبين طويل الأمد بالتشارك مع حاصر بيتا
الأسبيرين :
160-325ملغ/ اليوم رغم أن الجرعات الأقل قد أثبتت فائدتها
- الهيبارين الوريدي
- التصوير الوعائي مع دراسة إمكانيةإجراء مجازة اكليلية أو رأب الأوعية الاكليلية
من خلال اللمعة عبر الجلد
إذا لم ينجح التدبير الدوائي المثالي
- من الممكن أن تستخدم مضخة البالون داخل الأبهر لإحداث استقرار قبل إجراء إعادة التوعية
- إجراء تصوير وعائي اسعافي ومجازة اكليلية أو رأب الأوعية الاكليلية من خلال اللمعة عبر الجلد
ملاحظة : لا يعطى العلاج الحال للخثرة ( ستربتوكيناز- rtpa )في معالجة خناق الصدر الغير مستقر أو احتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع ST ويعطى في علاج احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST
ملاحظة ( 2 ) : تعطى حاصرات الكالسيوم في علاج خناق الصدر الغير مستقر ولا تعطى في علاج احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST
ثانيا : احتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع ST: قصة ايجابية لألم صدري خناقي لأكثر من نصف ساعة بالإضافة إلى ارتفاع الأنزيمات القلبية
ثالثا : احتشاء العضلة القلبية الحاد ( مع ارتفاع ST) : AMI
التعريف : هي متلازمة قصور اكليلي حاد ينجم عنها موت العضلة القلبية
التشخيص : يعتمد تشخيص الاحتشاء على وجود اثنين من أصل ثلاثة :
1- القصة 2- تخطيط القلب الكهربائي 3- الانزيمات القلبية
أولا : القصة : بدء مفاجئ لألم صدري مميز يدوم أكثر من ثلاثين دقيقة وقد يترافق مع أعراض قصور القلب
ثانيا : تخطيط القلب الكهربائي : ارتفاع ST للاعلى بمقدار 1ملم أو أكثر على مسريين
للأطراف أو مساري صدرية – موجاتT حادة بشدة أو انقلاب موجة T –وجود موجة Q
ثالثا : ارتفاع الأنزيمات القلبية : CK-MB- تروبونين I أو T ويفضل مراقبة قيمتها كل 8 ساعات ( 3 مرات )
ملاحظة: 30 % من حالات الاحتشاء لا يتم تميزها بسبب الأعراض اللا نموذجية أو لأنها صامتة ( السكريون و المسنون و مرضى ارتفاع الضغط )
الخوارزمية التشخيصية في داء القلب الإقفاري الحاد
تقييم المريض
الخناق الغير مستقر
القصة – الفحص السريري –ECG- الانزيمات
عدم ارتفاع ST ارتفاع ST
معايرة الانزيمات احتشاء عضلة قلبية حاد (مع ارتفاعST)
الانزيمات سلبية الانزيمات ايجابية قيم من أجل حل الخثرة
احتشاء عضلة قلبية حاد(بدون ارتفاع ST)
خناق غير مستقر ألم صدري غير قلبي
تصنيف احتشاء العضلة القلبية
1- مع موجة Q تترافق مع الاحتشاءات عبر الجدار التي تصيب كامل ثخانة العضلة القلبية
2- بدون موجة Q تترافق مع الاحتشاءات غير العابرة للجدار (تحت الشغاف ) التي تصيب ثلث إلى نصف ثخانة العضلة القلبية
التدبير :
- الهدف تقليل مقدار الجزء المحتشي للعضلة القلبية ومنع الاختلاطات
أولا : إجراءات غرفة الطوارئ :
1- أسبرين 325ملغ مضغا فورا
2- الاكسجين
3- النتروغلسيرين تحت اللسان لنفي الخناق حتى ثلاث حبات
4- المورفين لتخفيف الألم و التركين
5- حاصرات بيتا لانقاص سرعة القلب إذا لم يكن هناك مضاد استطباب
ثانيا : العلاج الحال للخثار : وينصح به في حال وجود ألم قلبي اقفاري لمدة نصف ساعة على الأقل وتغيرات ECGذات بدء حاد :
1- ارتفاع ST بمقدار 1ملم أو أكثر في اتجاهين من اتجاهات الأطراف على الأقل أو اتجاهين صدريين متجاورين على الأقل
2- حصار غصن أيسر تام حديث البدء ( LBBB)
العوامل الحالة للخثرة ( ستربتوكيناز أو rtpA)
يفضل أن تعطى خلال الساعات الثلاث الأولى
ثالثا : Ptca رأب الأوعية الاكليلية من خلال اللمعة عبر الجلد
رابعا : العلاج الجراحي (المجازة الاكليلية CABG)
الإجراءات طويلة الأمد
1-علاج المضاد للخثار :أولا- اسبرين أو كلوبيدو بريل
ثانيا- الهيبارين
2- النترات : تخفف الإقفار
3-حاصرات بيتا (خط العلاج الأول ) نبدأ بها فورا ونستمر بها إن لم يكن هناك مضاد استطباب –تقلل نسبة الوفيات
4- حاصرات قناة الكالسيوم : غير منصوح بها
5- مثبطاتACE تعطى لكل المرضى خاصة في حالة قصور القلب الاحتقاني
6- خافضات الشحوم
ملاحظة : مضادات استطباب العلاج الحال للخثار في احتشاء العضلة القلبية الحاد(المطلقة)
1- النزف الفعال
2- تسلخ الأبهر
3- التهاب التامور الحاد
4- النزف الدماغي ( السابق أو الحديث )
اختلاطات احتشاء العضلة القلبية
الاختلاط
الأسباب
التظاهر
العلاج
اضطراب النظم
( a) تسرع
( b) تباطؤ
جيبي VF-VT-AF
(رجفان أذيني-تسرع بطيني-رجفان بطيني)
جيبي,إحصار أذيني بطيني
باكر/ متأخر
باكر
تمزق العضلة القلبية
(a) الجدار الحر للبطين الأيسر
(b) العضلة الحليمية (MR)
(C) الحاجزالبطيني(VSD)
الاحتشاء الشامل للجدار .
الاحتشاء السفلي الاحتشاء الأمامي
الاحتشاء الحاجزي (الحجابي)
(1-7) أيام
(1-7 ) أيام
(1-7 ) أيام
بزل التامور أو الجراحة
الجراحة
الجراحة
الصدمة /قصور القلب الاحتقاني :
احتشاء البطين الأيمن , البطين الأيسر .
أم دم .
خلال 48ساعة
السوائل , مقويات تقلص القلب IABP
الخناق التالي
للاحتشاء :
تضيق إكليلي مستمر .
داء متعدد الأوعية .
في أي وقت .
العلاج الطبي الهجومي PTCA أو CABG
احتشاء العضلة القلبية
المعاود
عودة الانسداد
في أي وقت
الصمة الخثرية
الخثرة الجدارية في الأحتشاء مع موجة Q
(7-10) أيام
حتى بعد ستة أشهر
الهيبارين , الوارفارين
التهاب التامور
تالي للاحتشاء
مناعي ذاتي ( دريسلر
(1-7 ) أيام
(2-8 ) أيام
NSAIDS
السيتروئيدات NSAIDS
الأسباب
التظاهر
العلاج
اضطراب النظم
( a) تسرع
( b) تباطؤ
جيبي VF-VT-AF
(رجفان أذيني-تسرع بطيني-رجفان بطيني)
جيبي,إحصار أذيني بطيني
باكر/ متأخر
باكر
تمزق العضلة القلبية
(a) الجدار الحر للبطين الأيسر
(b) العضلة الحليمية (MR)
(C) الحاجزالبطيني(VSD)
الاحتشاء الشامل للجدار .
الاحتشاء السفلي الاحتشاء الأمامي
الاحتشاء الحاجزي (الحجابي)
(1-7) أيام
(1-7 ) أيام
(1-7 ) أيام
بزل التامور أو الجراحة
الجراحة
الجراحة
الصدمة /قصور القلب الاحتقاني :
احتشاء البطين الأيمن , البطين الأيسر .
أم دم .
خلال 48ساعة
السوائل , مقويات تقلص القلب IABP
الخناق التالي
للاحتشاء :
تضيق إكليلي مستمر .
داء متعدد الأوعية .
في أي وقت .
العلاج الطبي الهجومي PTCA أو CABG
احتشاء العضلة القلبية
المعاود
عودة الانسداد
في أي وقت
الصمة الخثرية
الخثرة الجدارية في الأحتشاء مع موجة Q
(7-10) أيام
حتى بعد ستة أشهر
الهيبارين , الوارفارين
التهاب التامور
تالي للاحتشاء
مناعي ذاتي ( دريسلر
(1-7 ) أيام
(2-8 ) أيام
NSAIDS
السيتروئيدات NSAIDS
والحمد لله رب العالمين